নমুনা

ডেন্টাল ডিসচার্জারের জন্য এককালীন সম্মতি প্রতিবেদন

40 CFR 441.50 মেনে চলতে হবে

ডেন্টাল অফিস বিভাগের জন্য নির্গমন সীমাবদ্ধতা নির্দেশিকা এবং মানদণ্ড

নির্দেশাবলী:

ডেন্টাল অফিস ক্যাটাগরির জন্য এফ্লুয়েন্ট সীমাবদ্ধতা নির্দেশিকা এবং মানদণ্ড ("ডেন্টাল অ্যামালগাম রুল") অনুসারে, ডেন্টাল সুবিধাগুলিকে এককালীন সম্মতি প্রতিবেদনে জমা দিতে হবে এমন ন্যূনতম তথ্য নীচে একটি নমুনা ফর্ম দেওয়া হল। কিছু ডেন্টাল সুবিধাগুলিকে এককালীন সম্মতি প্রতিবেদন জমা দেওয়ার প্রয়োজন হয় না। দেখুন প্রযোজ্যতা বিভাগ (§ 441.10) আপনার সুবিধার জন্য এককালীন সম্মতি প্রতিবেদন জমা দেওয়ার প্রয়োজন কিনা তা নির্ধারণ করতে।

ডেন্টাল সুবিধাগুলির জন্য নোট: আপনার নিয়ন্ত্রণ কর্তৃপক্ষের নির্দেশ না থাকলে এই ফর্মটি পূরণ এবং জমা দেবেন না। কোন ফর্মটি ব্যবহার করবেন তা নির্ধারণ করতে অনুগ্রহ করে আপনার নিয়ন্ত্রণ কর্তৃপক্ষের সাথে যোগাযোগ করুন। আপনার নিয়ন্ত্রণ কর্তৃপক্ষ আপনার বর্জ্য জল সরবরাহ সংস্থা, আপনার রাজ্য বর্জ্য জল সংস্থা, অথবা মার্কিন EPA আঞ্চলিক অফিস হতে পারে। আপনার নিয়ন্ত্রণ কর্তৃপক্ষ নির্ধারণে সহায়তার জন্য, দয়া করে EPA এর ওয়েবসাইট দেখুন: www.epa.gov/eg/dental-efluent-guidelines.

সাধারণ জ্ঞাতব্য

সুবিধার নাম
ডেন্টাল সুবিধার প্রকৃত ঠিকানা
নগরী: রাষ্ট্র: পিন:
চিঠি পাঠানোর ঠিকানা
নগরী: রাষ্ট্র: পিন:
সুবিধা যোগাযোগ
ফোন: ই-মেইল:
মালিক(দের) নাম:
মালিক(দের) থেকে ভিন্ন হলে অপারেটর(দের) নাম:

প্রযোজ্যতা: অনুগ্রহ করে নিম্নলিখিতগুলির মধ্যে একটি নির্বাচন করুন

☐ এই সুবিধাটি এই নিয়ম সাপেক্ষে একটি ডেন্টাল ডিসচার্জার (40 সিএফআর পার্ট 441) এবং এটি ডেন্টাল অ্যামালগাম স্থাপন করে বা অপসারণ করে।

A, B, C, D, এবং E বিভাগগুলি সম্পূর্ণ করুন
☐ এই সুবিধাটি এই নিয়ম সাপেক্ষে একটি ডেন্টাল ডিসচার্জার এবং (১) এটি ডেন্টাল অ্যামালগাম স্থাপন করে না, এবং (২) সীমিত জরুরি বা অপরিকল্পিত, অপ্রত্যাশিত পরিস্থিতি ছাড়া এটি অ্যামালগাম অপসারণ করে না।

শুধুমাত্র বিভাগ E সম্পূর্ণ করুন
(Also, প্রযোজ্য হলে নির্বাচন করুন) মালিকানা হস্তান্তর (§ ৪৪১.৫০(ক)(৪))
☐ এই সুবিধাটি এই নিয়ম সাপেক্ষে একটি ডেন্টাল ডিসচার্জার (40 সিএফআর পার্ট 441) এবং এটি পূর্বে এককালীন সম্মতি প্রতিবেদন জমা দিয়েছে। এই সুবিধাটি একটি নতুন এককালীন সম্মতি প্রতিবেদন জমা দিচ্ছে কারণ এর প্রয়োজন অনুসারে মালিকানা হস্তান্তর করা হয়েছে § ৪৪১.৫০(ক)(৪).

অধ্যায় একটি

সুবিধার বর্ণনা

মোট চেয়ারের সংখ্যা:
ফলস্বরূপ বর্জ্য জলে অ্যামালগাম থাকতে পারে এমন চেয়ারের মোট সংখ্যা (অর্থাৎ, এমন চেয়ার যেখানে অ্যামালগাম স্থাপন করা বা সরানো যেতে পারে):
বর্তমানে পরিচালিত যেকোনো অ্যামালগাম বিভাজক(গুলি) বা সমতুল্য ডিভাইস(গুলি) এর বর্ণনা:
হ্যাঁ ☐ না ☐ এই সুবিধাটি ১৪ জুলাই, ২০১৭ সালের আগে যেকোনো মালিকানাধীন অমলগাম প্রক্রিয়াজাত বর্জ্য জল নিষ্কাশন করেছিল।

ধারা বি

আমলগাম বিভাজক বা সমতুল্য ডিভাইসের বর্ণনা

 ☐ ডেন্টাল সুবিধাটি এক বা একাধিক ISO 11143 (অথবা ANSI/ADA 108-2009) অনুযায়ী অ্যামালগাম বিভাজক (অথবা সমতুল্য ডিভাইস) ইনস্টল করেছে যা নিম্নলিখিত সংখ্যক চেয়ারে অ্যামালগাম স্থাপন বা অপসারণের ঘটনা ঘটতে পারে এমন সমস্ত অ্যামালগামযুক্ত বর্জ্য ক্যাপচার করে: চেয়ার:
 ☐ ১৪ জুন, ২০১৭ এর আগে স্থাপিত ডেন্টাল সুবিধায় এক বা একাধিক বিদ্যমান অ্যামালগাম বিভাজক যা প্রয়োজনীয়তা পূরণ করে না § 441.30(a)(1)(i) এবং (ii) নিম্নলিখিত সংখ্যক চেয়ারে যেখানে অ্যামালগাম স্থাপন বা অপসারণ করা যেতে পারে: চেয়ার:
আমি বুঝতে পারছি যে এই ধরনের বিভাজকগুলিকে এক বা একাধিক অ্যামালগাম বিভাজক (অথবা সমতুল্য ডিভাইস) দিয়ে প্রতিস্থাপন করতে হবে যা প্রয়োজনীয়তা পূরণ করে § ৪৪১.৫০(ক)(৪) or § ৪৪১.৫০(ক)(৪), তাদের কার্যকর জীবনকাল শেষ হওয়ার পরে, এবং ১৪ জুন, ২০২৭ এর মধ্যে, যেটি আগে হয় তার মধ্যে নয়।
করা মডেল ইনস্টলেশনের বছর
     
     
     
     
 ☐ আমার সুবিধাটি একটি সমতুল্য ডিভাইস পরিচালনা করে।
করা মডেল ইনস্টলেশনের বছর সমতুল্য ডিভাইসের গড় অপসারণ দক্ষতা, নির্ধারিত হিসাবে § ৪৪১.৩০(ক)(২)i- iii.
     
     
     
     

বিভাগ সি

আমলগাম বিভাজক/সমতুল্য ডিভাইসের নকশা, পরিচালনা এবং রক্ষণাবেক্ষণ

☐ হ্যাঁ আমি প্রত্যয়ন করছি যে অ্যামালগাম বিভাজক (অথবা সমতুল্য ডিভাইস) ডিজাইন করা হয়েছে এবং এটি পরিচালনা এবং রক্ষণাবেক্ষণ করা হবে যাতে প্রয়োজনীয়তা পূরণ করা যায় § 441.30 or § 441.40.
একটি তৃতীয় পক্ষের পরিষেবা প্রদানকারী এই সুবিধার সাথে চুক্তিবদ্ধ, যাতে তারা যথাযথ পরিচালনা এবং রক্ষণাবেক্ষণ নিশ্চিত করতে পারে § 441.30 or § 441.40.
☐ হ্যাঁ তৃতীয় পক্ষের পরিষেবা প্রদানকারীর নাম (যেমন কোম্পানির নাম) যারা অ্যামালগাম বিভাজক বা সমতুল্য ডিভাইস (যদি প্রযোজ্য হয়):  
☐ কোন যদি না থাকে, তাহলে যথাযথ পরিচালনা এবং রক্ষণাবেক্ষণ নিশ্চিত করার জন্য সুবিধাটি দ্বারা ব্যবহৃত পদ্ধতিগুলির একটি বিবরণ প্রদান করুন। § 441.30 or § 441.40.
 অনুশীলনগুলি বর্ণনা করুন:

বিভাগ ডি

সেরা ব্যবস্থাপনা অনুশীলন (BMP) সার্টিফিকেশন

☐ উপরে উল্লিখিত ডেন্টাল ডিসচার্জার নিম্নলিখিত BMP গুলি বাস্তবায়ন করছে যেমন উল্লেখ করা হয়েছে § ৪৪১.৩০(খ) or § 441.40 এবং তা করতে থাকবে।

  • চেয়ার-সাইড ট্র্যাপ, স্ক্রিন, ভ্যাকুয়াম পাম্প ফিল্টার, ডেন্টাল টুলস, কাস্পিডর, বা সংগ্রহের ডিভাইস থেকে ডেন্টাল অ্যামালগাম সহ বর্জ্য অ্যামালগাম, কিন্তু সীমাবদ্ধ নয়, কোনও সরকারি মালিকানাধীন শোধনাগারে (যেমন, পৌরসভার পয়ঃনিষ্কাশন ব্যবস্থা) ফেলা উচিত নয়।
  • ডেন্টাল ইউনিটের পানির লাইন, চেয়ার-সাইড ট্র্যাপ এবং ভ্যাকুয়াম লাইন যা অ্যামালগাম প্রক্রিয়াজাত বর্জ্য জলকে সরকারি মালিকানাধীন শোধনাগারে (যেমন, পৌরসভার পয়ঃনিষ্কাশন ব্যবস্থা) ছেড়ে দেয়, সেগুলি অবশ্যই অক্সিডাইজিং বা অ্যাসিডিক ক্লিনার দিয়ে পরিষ্কার করা উচিত নয়, যার মধ্যে রয়েছে ব্লিচ, ক্লোরিন, আয়োডিন এবং পারক্সাইড যার pH 6 এর কম বা 8 এর বেশি (অর্থাৎ এমন ক্লিনার যা পারদের দ্রবীভূতকরণ বাড়িয়ে দিতে পারে)।

বিভাগ ই

সার্টিফিকেশন বিবৃতি

প্রতি § ৪৪১.৫০(ক)(৪), এককালীন সম্মতি প্রতিবেদনটি অবশ্যই একজন দায়িত্বশীল কর্পোরেট অফিসার, একজন সাধারণ অংশীদার বা মালিক দ্বারা স্বাক্ষরিত এবং প্রত্যয়িত হতে হবে যদি ডেন্টাল সুবিধাটি একটি অংশীদারিত্ব বা একক মালিকানাধীন হয়, অথবা একজন যথাযথভাবে অনুমোদিত প্রতিনিধি দ্বারা প্রত্যয়িত হতে হবে যা প্রয়োজনীয়তা অনুসারে প্রযোজ্য। § ৪০৩.১২(ঠ).
“আমি একজন দায়িত্বশীল কর্পোরেট অফিসার, একজন সাধারণ অংশীদার বা স্বত্বাধিকারী (যদি সুবিধাটি একটি অংশীদারিত্ব বা একক মালিকানাধীন প্রতিষ্ঠান হয়), অথবা প্রয়োজনীয়তা অনুসারে একজন যথাযথভাবে অনুমোদিত প্রতিনিধি § উপরে উল্লিখিত ডেন্টাল সুবিধার 403.12(l) এবং আইনের শাস্তির অধীনে প্রত্যয়ন করছি যে এই নথি এবং সমস্ত সংযুক্তি আমার নির্দেশে বা তত্ত্বাবধানে প্রস্তুত করা হয়েছে এমন একটি সিস্টেম অনুসারে যা নিশ্চিত করার জন্য ডিজাইন করা হয়েছে যে যোগ্য কর্মীরা জমা দেওয়া তথ্য সঠিকভাবে সংগ্রহ এবং মূল্যায়ন করে। সিস্টেমটি পরিচালনাকারী ব্যক্তি বা ব্যক্তিদের, অথবা তথ্য সংগ্রহের জন্য সরাসরি দায়ী ব্যক্তিদের সম্পর্কে আমার অনুসন্ধানের ভিত্তিতে, জমা দেওয়া তথ্য, আমার জ্ঞান এবং বিশ্বাস অনুসারে, সত্য, নির্ভুল এবং সম্পূর্ণ। আমি জানি যে মিথ্যা তথ্য জমা দেওয়ার জন্য উল্লেখযোগ্য শাস্তি রয়েছে, যার মধ্যে জেনেশুনে লঙ্ঘনের জন্য জরিমানা এবং কারাদণ্ডের সম্ভাবনা রয়েছে।"
অনুমোদিত প্রতিনিধির নাম (মুদ্রিত নাম):
ফোন: ই-মেইল:
অনুমোদিত প্রতিনিধি স্বাক্ষর তারিখ

স্মৃতিশক্তি কাল; কিন্তু § ৪৪১.৫০(ক)(৪)

যতক্ষণ পর্যন্ত এই অংশের আওতাধীন কোনও ডেন্টাল সুবিধা চালু থাকে, অথবা মালিকানা হস্তান্তর না হওয়া পর্যন্ত, ডেন্টাল সুবিধা বা ডেন্টাল সুবিধার এজেন্ট বা প্রতিনিধিকে অবশ্যই এই এককালীন সম্মতি প্রতিবেদনটি বজায় রাখতে হবে এবং এটি ভৌত বা ইলেকট্রনিক আকারে পরিদর্শনের জন্য উপলব্ধ করতে হবে।